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報告書 医療安全

広尾病院事故調査小委員会報告の要旨

平成12年10月5日
衛生局

都立病院医療事故予防対策推進委員会報告(第2回)について

衛生局は、都立病院医療事故予防対策推進委員会(委員長 矢野雄三 都立大塚病院長)から、広尾病院の医療事故に関する報告(「広尾病院事故調査小委員会報告」)を受けたので、下記のとおりお知らせします。


1 報告の概要

平成11年8月に報告した「都立広尾病院の医療事故に関する報告書」において、結論を得るに至らなかった患者の死亡時刻及び死亡診断書の記載について、広尾病院事故調査小委員会(委員長 帆足英一 母子保健院長)を設置し、引き続き調査した結果をまとめたものである。

(1)調査事項
  • 死亡宣告時刻の特定について
  • 死亡宣告の方法について
  • 死亡診断書記載の死因について
(2)報告書の構成
  • 小委員会における主要な調査事項
  • 事実経過の概要
  • ご遺族と病院側の主張の相違点
  • 小委員会の見解
(3)報告の要旨

2 審議経過

広尾病院事故調査小委員会は平成11年9月28日に設置され、平成11年10月6日の第1回開催から平成12年9月28日までに計17回開催された。

3 委員構成

下記のとおり

4 今後の対応

衛生局は、この報告で指摘された結果を貴重な教訓とし、今後の都立病院の医療事故予防対策の構築に生かしていく。


※ 参考
第1回報告(平成12年7月17日)
「都立病院の医療事故防止に向けて」(インシデント・アクシデント・レポートの様式の統一化と注射器等の取扱基準の制定 )


都立病院医療事故予防対策推進委員会委員名簿
委員長 矢野 雄三 都立大塚病院長
委員 帆足 英一 都立母子保健院長
委員 設楽 信行 都立駒込病院脳神経外科部長
委員 岳本 波枝 都立墨東病院看護部長
委員 古瀬 彰 JR東京総合病院長
委員 木下 健治 衛生局顧問弁護士
委員 岡田 清 前多摩南部地域病院長
委員 矢内 満代 社団法人日本看護協会監事
広尾病院事故調査小委員会委員名簿
委員長 帆足 英一 都立母子保健院長
委員 設楽 信行 都立駒込病院脳神経外科部長
委員 岡田 清 前多摩南部地域病院長
委員 矢内 満代 社団法人日本看護協会監事

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