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報告書 医療安全

平成25年11月5日
病院経営本部

都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第12回集計結果について

病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたことはレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的とするインシデント・アクシデント・レポート制度を平成12年8月から実施している。 今回、平成24年4月から平成25年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する。

「インシデント」: 日常診療の場で「ヒヤリ」「ハッ」としたが、実施させる前に気づいたもの、何ら影響がなく患者に変化がないもの、何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じたもの 「アクシデント」: 患者に何らかの変化が生じ、治療・処置を要したもの、集中治療や生命維持のための措置を要したもの、事故が死亡に関連した疑いのあるもの


1 概要

(1) 対象

  • 平成24年4月から平成25年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポート

(2) 報告件数

  • 総数:22,809件[インシデント:22,075件(97%)、アクシデント:734件(3%)]
    レポート総数は102件の減少。インシデント、アクシデントの割合に大きな変化なし。
    (前年度:22,911件[インシデント:22,270件(97%)、アクシデント:641件(3%)])

(3) 集計・分析結果の概要 (( )は前年度集計)

  • インシデント等の種類
    「薬剤」35%(35%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が16%(17%)、「転倒・転落」15%(15%)、前回の集計と同様、これら3種類で全体の約67%を占める。
  • 診療科別
    「外科系」39% (38%)、「内科系」34%(34%) :「薬剤」、「抜去」、「転倒・転落」が多い。
    「小児科」14% (15%) :「薬剤」「抜去」「食事」に関するものが多い。
    「精神科」11% (10%) :「転倒・転落」「薬剤」に関するものが多い。
  • 職種別レポート提出状況
    「看護師」87% (88%)、「医師」3% (3%)、「薬剤師」3%(3%)、「栄養士」2%(2%)
  • 時間帯別
    「日勤帯」(午前9時~午後5時)49% (50%)
    「準夜帯」(午後5時~午前0時)27% (26%)
    「深夜帯」(午前0時~午前9時)24% (25%)

2 今後の取組み

「都立病院改革推進プラン」の掲げる「医療安全管理対策の推進」のため、全都立病院に共通する事故予防対策の企画・立案を行い、速やかにこれを実施するなど、引き続き医療安全管理体制の充実・強化を図っていく。



お問い合わせ先
病院経営本部 サービス推進部 事業支援課
電話 03-5320-5839