報告書 医療安全
平成23年10月28日
病院経営本部
都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第10回集計結果について
病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたことはレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的とするインシデント・アクシデント・レポート制度を平成１２年８月から実施している。
今回、平成２２年４月から平成２３年３月までの１年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する。
「インシデント」： 日常診療の場で「ヒヤリ」「ハッ」としたが、実施させる前に気づいたもの、何ら影響がなく患者に変化がないもの、何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じたもの
「アクシデント」： 患者に何らかの変化が生じ、治療・処置を要したもの、集中治療や生命維持のための措置を要したもの、事故が死亡に関連した疑いのあるもの
1 概要
(1) 対象
- 平成22年4月から平成23年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポート
(2) 報告件数
- 総数：21,758件［インシデント：21,172件(97%)、アクシデント：586件(3%)］
レポート総数は2,170件の増加。インシデント、アクシデントの割合に変化なし。
（前年度：19,588件［インシデント：19,010件(97%)、アクシデント：578件(3%)］）
(3) 集計・分析結果の概要 (( )は前年度集計)
- インシデント等の種類
「薬剤」38%(37%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が16%(18%)、「転倒・転落」15%(17%)、
前回の集計と同様、これら３種類で全体の約69%を占める。 - 診療科別
「外科系」37% (39%)、「内科系」35%(35%) ：「薬剤」、「抜去」、「転倒・転落」が多い。
「小児科」15% (12%) ：「薬剤」「抜去」「食事」に関するものが多い。
「精神科」11% (11%) ：「転倒・転落」「薬剤」に関するものが多い。 - 職種別レポート提出状況
「看護師」88% (89%)、「薬剤師」3% (3%)、「栄養士」2%（1%）、「助産師」2%（2%）、「医師」2% (2%) - 時間帯別
「日勤帯」（午前９時～午後５時）49% (48%)
「準夜帯」（午後５時～午前０時）27% (26%)
「深夜帯」（午前０時～午前９時）24% (25%)
2 今後の取組み
「東京発の医療改革」の掲げる「安心できる医療」を推進するため、全都立病院に共通する事故予防対策の企画・立案を行い、速やかにこれを実施するなど、引き続き医療安全管理体制の充実・強化を図っていく。
- 都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第10回集計結果PDF[648KB]
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病院経営本部 サービス推進部 患者サービス課
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