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報告書 医療安全

平成22年10月27日
病院経営本部

都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第9回集計結果について

病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたことはレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的とするインシデント・アクシデント・レポート制度を平成12年8月から実施している。
今回、平成21年4月から平成22年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する。

「インシデント」: 日常診療の場で「ヒヤリ」「ハッ」としたが、実施させる前に気づいたもの、何ら影響がなく患者に変化がないもの、何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じたもの

「アクシデント」: 患者に何らかの変化が生じ、治療・処置を要したもの、集中治療や生命維持のための措置を要したもの、事故が死亡に関連した疑いのあるもの


1 概要

(1) 対象

  • 平成21年4月から平成22年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポート

(2) 報告件数

  • 総数:19,588件[インシデント:19,010件(97%)、アクシデント:578件(3%)]
    レポート総数は3,750件の減少。インシデント、アクシデントの割合に変化なし。
    (前年度:23,338件[インシデント:22,670件(97%)、アクシデント:668件(3%)])
  • この減少の原因として、豊島病院の公社移管、平成22年3月多摩総合医療センター、小児総合医療センター開設のための病床制限の影響が考えられるが、実利用病床100床あたりの件数で比較しても、総数479件(前年度総数512件)であり、若干の減少が見られた。

(3) 集計・分析結果の概要 (( )は前年度集計)

  • インシデント等の種類
    「薬剤」37%(36%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が18%(18%)、「転倒・転落」17%(17%)、
    前回の集計と同様、これら3種類で全体の約71%を占める。
  • 診療科別
    「外科系」39% (39%)、「内科系」35%(36%) :「薬剤」、「抜去」、「転倒・転落」が多い。
    「小児科」12% (12%) :「薬剤」「抜去」「食事」に関するものが多い。
    「精神科」11% (11%) :「転倒・転落」「薬剤」に関するものが多い。
  • 職種別レポート提出状況
    「看護師」88% (89%)、「薬剤師」3% (3%)、「医師」2% (2%)
  • 時間帯別
    「日勤帯」(午前9時~午後5時)48% (47%)
    「準夜帯」(午後5時~午前0時)26% (26%)
    「深夜帯」(午前0時~午前9時)25% (27%)

2 今後の取組み

「東京発の医療改革」の掲げる「安心できる医療」を推進するため、全都立病院に共通する事故予防対策の企画・立案を行い、速やかにこれを実施するなど、引き続き医療安全管理体制の充実・強化を図っていく。



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病院経営本部 サービス推進部 事業支援課
電話 03-5320-5839