トップ > 報告書 > 医療安全 > 都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第6回集計結果について

報告書 医療安全

平成19年10月31日
病院経営本部

都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの第6回集計結果について

病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたことはレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的とするインシデント・アクシデント・レポート制度を平成12年8月から実施している。
今回、平成18年4月から平成19年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する。
なお、今回は第6回目の報告であり、また、これまでの集計との比較が可能なように、昨年と同様の方法で集計を行った。

(注1)
「インシデント」とは、患者に障害を及ぼすことはなかったが日常診療の場でヒヤリ・ハットした事例

(注2)
「アクシデント」とは、事の大小や過失の有無を問わず、医療従事者が予想しなかった悪い結果が患者に発生した事例。「インシデント」との相違は、患者への影響の有無


1 概要

(1) 対象

  • 平成18年4月から平成19年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポート

(2) 報告件数  ( )は前年度集計

  • 総数
    24,063件:インシデント23,247件(97%)、アクシデント816件(3%)
    レポート総数は415件の増加。アクシデントは件数割合とも減少
    前年度23,648件:インシデント22,238件(94%)、アクシデント1,410件(6%)

(3) 集計・分析結果の概要  ( )は前年度集計

  • インシデント等の種類
    「薬剤」36%(35%)、「転倒・転落」17%(18%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が16%(18%)
    前回の集計と同様、これら3種類で全体の約70%を占める。
  • 診療科別
    「外科系」38% (39%)、「内科系」35%(36%) :「薬剤」、「抜去」、「転倒・転落」が多い。
    「小児科」13% (11%) :「薬剤」「抜去」「食事」に関するものが多い。
    「精神科」11% (12%) :「転倒・転落」が最も多い。
  • 職種別レポート提出状況
    「看護師」88% (87%)、「薬剤師」3% (4%)、「医師」2% (2%)
  • 時間帯別
    「日勤帯」(午前9時~午後5時)46% (47%)
    「準夜帯」(午後5時~午前0時)26% (27%)
    「深夜帯」(午前0時~午前9時)26% (26%)

2 今後の取組み

「東京発の医療改革」の掲げる「安心できる医療」を推進するため、全都立病院に共通する効果的な事故予防対策の企画・立案を行い、速やかに全都立病院でこれを実施するなど、引き続き医療安全管理体制の一層の充実・強化を図っていく。



お問い合わせ先
病院経営本部 サービス推進部 事業支援課
電話 03-5320-5833